Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu RECYTATORSKIEGO
pod hasłem „Moje, twoje, nasze”

Formularz zgłoszeniowy do konkursu
„POWIATOWY KONKURS RECYTATORSKI
-  „Moje, twoje, nasze”
Dane zgłaszającego - rodzic / opiekun prawny (dotyczy jeśli dziecko nie ukończyło 16 lat)	
Imię i nazwisko
		
Dane uczestnika	
Imię i nazwisko
		
Nazwa Szkoły
		
Wiek
		
Autor, tytuł wiersza, źródło tekstu		

Zgłaszam uczestnictwo mojego dziecka w konkursie „POWIATOWYM KONKURSIE RECYTATORSKIM
pod hasłem Moje, twoje, nasze” organizowanym przez Bibliotekę Publiczną w Gołdapi oraz w związku z tym oświadczam, że:
[TAK / NIE]* zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu (w tym z zasadami przetwarzania danych osobowych), akceptuję jego treść i zobowiązuję się do jego przestrzegania;
[TAK / NIE]* wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu (oraz danych mojego dziecka -  jeśli zgłoszenie dotyczy dziecka, które nie ukończyło 16 lat);
 [TAK / NIE]* wyrażam zgodę na nieodpłatne i bezterminowe wykorzystanie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka, w tym w postaci fotografii i dokumentacji filmowej, utrwalonego jakąkolwiek techniką na wszelkich nośnikach na potrzeby udokumentowania przebiegu Konkursu (w szczególności dekoracji laureatów) i promocji działalności Organizatora oraz przyjmuję do wiadomości, iż wizerunek mój / mojego dziecka nie może być użyty w formie lub publikacji dla mnie / dla niego obraźliwej lub naruszać w inny sposób moich / jego dóbr osobistych;

................................................…                           		     ..............….............................................
                     data 		                                            podpis uczestnika (lub rodzica / opiekuna 
 									prawnego jeśli dziecko nie ukończyło 16 lat)

* - niewłaściwe skreślić