ERUPCJA 2011

	KARTA ZGŁOSZENIA
	(wypełnić pismem drukowanym)

 1. Wykonawca:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

3.	Osoby towarzyszące (opiekun, kierowca):
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      (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.	Adres do korespondencji, telefon kontaktowy, e-mail, (ew. strona www) : . . 
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 5.  Kilka słów o sobie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
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  Miejscowość, data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  Podpis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

OŚWIADCZENIE:

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Imię Nazwisko

Wyrażam zgodę na:

- rejestrację audiowizualną występu;

- wykorzystanie danych osobowych i prezentowanych utworów do celów reklamowych imprezy;

- prezentację utworów i fragmentów występów na antenie radiowej.

	W związku z powyższym nie wnoszę żadnych roszczeń finansowych.

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       Miejscowość, dnia                                                 Podpis